السبت، 24 أكتوبر 2026
👁️عين المحقق: كيف تتبع مسارات الفشل بعد وقوع الحدث الأولي؟
عين المحقق: كيف تتبع مسارات الفشل بعد وقوع الحدث
الأولي؟
"لا
تنظر إلى الحدث الأولي وحده؛ افحص الحواجز التي احتوته أو سمحت بتصاعده."
في
هندسة السلامة وإدارة المخاطر، لا يكفي أن نعرف كيف بدأ الحادث، بل الأهم هو تتبع كيف
تطور السيناريو. نقدم لك أداة تحليل المخاطر الاستباقية والتفاعلية: شجرة
الأحداث (Event Tree Analysis - ETA)، المستوحاة من مراجع الهيئة النووية الأمريكية (NRC).
ما هي شجرة الأحداث (ETA)؟
هي
أداة منطقية تبدأ من "حدث بادئ" (Initiating Event) مثل:
تسرب غاز.- تعطل نظام التبريد
الأساسي.
ثم
تستكشف النتائج المحتملة اعتماداً على نجاح أو فشل الحواجز الدفاعية.
تُستخدم الأداة استباقياً لدراسة السيناريوهات المستقبلية، وبعد الحوادث لتحليل
تسلسلها الزمني.
خطوات الفحص عبر الأسئلة والحواجز الدفاعية
يتم
تقييم السيناريو بناءً على استجابة الحواجز المتتالية:
- الكشف والإنذار المبكر
(Detection & Warning)
- السؤال: هل اكتُشف الحدث وصدر الإنذار في الوقت المطلوب؟
- نعم: نجح الحاجز وفق معيار الأداء.
- لا: أخفق الحاجز أو تأخرت استجابته.
- الحماية من الحريق
والاحتواء (Fire Protection)
- السؤال: إذا نشب حريق، هل استجاب نظام الإطفاء المناسب وحقق
وظيفته؟
- نعم: نجح الحاجز وفق معيار الأداء.
- لا: أخفق الحاجز أو تأخرت استجابته.
- العزل والسيطرة (Isolation & Control)
- السؤال: هل عُزل مصدر الخطر، واتُخذت إجراءات حماية المنطقة في
الوقت المناسب؟
- نعم: نجح الحاجز وفق معيار الأداء.
- لا: أخفق الحاجز أو تأخرت استجابته.
من الحدث الواحد.. تتفرع نتائج مختلفة
تتحدد
النتيجة النهائية وفق توليفات استجابة الحواجز (وليست بمجرد عدد
الإخفاقات)، وتتدرج المسارات بين:
احتواء كامل أو تعافٍ
آمن.
تصاعد محدود للحدث.
عواقب جسيمة.
(ملاحظة
منهجية: التقييم الكمي يتطلب بيانات موثوقة ومراعاة اعتماد الحواجز بعضها على
بعض).
مقارنة
سريعة: الفرق بين ETA وFTA
- شجرة الأحداث (ETA - Event Tree Analysis):
- السؤال الأساسي: ماذا قد يحدث بعد الحدث؟
- المنهج: يبدأ من الحدث البادئ ويتتبع النتائج المستقبلية
المحتملة بناءً على نجاح أو فشل الحواجز.
- شجرة الأخطاء (FTA - Fault Tree Analysis):
- السؤال الأساسي: ما الذي قد يسبب الحدث؟
- المنهج: يبدأ من الحادث أو الحدث غير المرغوب ويبحث في الأسباب
الجذرية والمؤدية إليه للخلف.
بيانات النشر والمراجع
- المرجع الفني: NRC – Event Tree
Analysis
- الموقع الإلكتروني: www.tstc.com.eg
Tamer Abdullah Sharaki
Professional Security Consultant – PSC
Accident Investigation Expert
Member of: NFPA | IAEM |
IMarEST
#Event Tree Analysis #ProcessSafety #RiskManagement #EngineeringConsultancy
#TSTC #سلامة_العمليات #إدارة_المخاطر
عين المحقق: كيف تفهم ظروف أداء العامل لحظة الحادث؟
عين المحقق: كيف تفهم ظروف أداء العامل لحظة الحادث؟
"لا
تحكم على تصرف العامل متجاهلاً بيئته وموارده.. افهم المنظومة كاملة، ثم اختبر
تفسيراتك بالأدلة."
في
تحقيقات الحوادث، غالباً ما يتم اختزال الواقعة في عبارة مضللة: "خطأ
العامل". لكن المحقق المحترف يغوص أعمق ليقرأ التفاصيل بحيادية ويزيل
التكرار والافتراضات.
نقدم
لك نموذج PEAR، الإطار العملي القوي المستوحى
من مراجع الطيران والفحص الهندسي المتقدم (FAA)، لمساعدتك على فهم تفاعل الأشخاص مع المهام والبيئة والموارد
لحظة وقوع الحادث.
تفكيك إطار PEAR للعوامل
البشرية
- P - الأشخاص (People)
- ما مستوى التدريب،
الخبرة، والجاهزية للمهمة؟
- هل توجد أدلة موثقة
على إرهاق، ضغط، أو قيود بدنية مؤثرة؟
- E - البيئة (Environment)
- كيف أثرت ظروف موقع
العمل (الإضاءة، الحرارة، الضوضاء)؟
- ماذا عن جودة
التواصل، ضغط الوقت، وثقافة ضغط العمل داخل المنظمة؟
- A - الأفعال والمهمة (Actions)
- ما هي الخطوات
المطلوبة مقارنة بما تم تنفيذه فعلياً؟
- هل الإجراءات
المعتمدة واضحة وقابلة للتطبيق العملي؟
- R - الموارد (Resources)
- هل توفرت الأدوات،
المعلومات، والوقت والأفراد المناسبون؟
- هل كانت معدات
الوقاية الشخصية (PPE) وقطع الغيار والوثائق صالحة ومتاحة وقت التنفيذ؟
القاعدة الذهبية للمحقق: اربط كل استنتاج بدليل ملموس
الاستنتاجات
المبنية على التخمين تدمر جودة التحقيق. احرص دائماً على جمع الأدلة من مصادرها
الموثوقة:
المقابلات الشخصية مع الشهود والمعنيين.
سجلات التدريب والجداول الزمنية
للورديات.- المعاينة الميدانية للمهمة (Task Observation).
وثائق التشغيل والإجراءات القياسية
(SOPs).
فحص الأدوات ومعدات العمل
تتقنياً.
ملاحظة منهجية هامة:
- لا تستنتج الحالة
النفسية أو الدوافع الشخصية للعامل بناءً على نتيجة الحادث وحدها.
- إطار PEAR هو أداة
تنظيمية لفحص العوامل البشرية وتنظيم الأفكار، ولكنه بمفرده لا يغني عن البحث
المتعمق للوصول إلى السبب الجذري (Root Cause).
بيانات النشر والمراجع
- المرجع المعتمد: FAA – Human Factors
in Aviation Maintenance
- الموقع الإلكتروني: www.tstc.com.eg
Tamer Abdullah
Sharaki
Professional Security
Consultant – PSC
Accident Investigation
Expert
Member of: NFPA | IAEM | IMarEST
#Human Factors #PEARModel #SafetyManagement #IndustrialSafety #TSTC #سلامة_ومهنية #تحقيق_حوادث
الاشتراك في:
الرسائل (Atom)
-
أحدث إصدار : اعداد لائحة استخدام سيارات الشركة اللوائح الداخلية المنظمة بالشركات واحدة من أهم الأدوات الادارية التي لا يمكن العمل بدو... -
دليل المواد الكيماوية باللغة العربية MSDS
-
كتاب علم ادارة السلامة والصحة المهنية للدكتور يوسف الطيب تامر شراكي مشرف باب السلامة المهنية وتقليل المخاطر
