كيف نفرق بين السبب المباشر، والسطحي،
والجذري للحادث؟
للتفريق بين السبب
المباشر، والسطحي، والجذري للحادث،
يوضح الدليل التعاريف والاختلافات الجوهرية بناءً على تسلسل وقوع الحادث وعمق
الخلل في بيئة العمل، وذلك على النحو التالي:
1. السبب المباشر (Direct Cause)
- المفهوم: هو النتيجة النهائية للظروف أو السلوكيات، ويمثل
الحدث الأخير الذي أدى مباشرة إلى وقوع الحادث أو حدوث الإصابة.
- مثال: حدوث جرح أو تمزق في الساعد الأيمن نتيجة ملامسة
شفرة منشار دوارة.
2. السبب السطحي (Surface Cause)
- المفهوم: هو الظروف الخطرة أو السلوكيات غير الآمنة (سواء
صدرت من قبل الموظفين أو الإدارة) التي تسببت بشكل مباشر في وقوع الحدث أو
الحادث.
- أمثلة: استخدام أدوات مكسورة، تجاهل المخاطر، الفشل في
فحص المعدات، أو عدم وجود واقٍ (حاجز حماية) على شفرة المنشار.
3. السبب الجذري (Root Cause)
- المفهوم: هو السبب الأساسي والخفي الذي أدى إلى ظهور
"السبب السطحي". ويتمثل عادةً في نقاط الضعف العميقة داخل نظام
السلامة؛ مثل غياب أو عدم كفاءة البرامج، والخطط، والسياسات، والعمليات،
والإجراءات الإدارية.
- أمثلة: التدريب غير الكافي، عدم وجود إجراءات تأديبية،
غياب عملية الفحص والتفتيش الدوري، أو إجراء عمليات التفتيش على السلامة بشكل
غير منتظم.
لتوضيح الفكرة بشكل مبسط
(تشبيه الأعشاب الضارة)
