نموذج الجبن السويسري
أين يختبئ السبب الجذري حقاً؟
Swiss Cheese Model (Active Failures vs. Latent Conditions)
يُعد نموذج الجبن السويسري (Swiss Cheese Model) الذي طوّره James Reason من أشهر النماذج المستخدمة في التحقيق في الحوادث وتحليل الأسباب الجذرية.
يفترض النموذج أن الحوادث لا تقع عادةً بسبب خطأ واحد أو شخص واحد، بل تحدث عندما تصطف مجموعة من نقاط الضعف والثغرات الموجودة داخل طبقات الدفاع والحماية المختلفة، مما يسمح للخطر بالمرور والوصول إلى الحادث.
🧀 كيف يعمل النموذج؟
تخيل أن كل طبقة من طبقات الحماية في المؤسسة عبارة عن قطعة من الجبن السويسري:
🟨 طبقات الجبن = الحواجز أو الضوابط الدفاعية.
⚫ الثقوب = نقاط الضعف أو أوجه القصور.
➡️ مسار الخطر = الطاقة أو الحدث الذي يتجاوز جميع الحواجز.
عندما تتوافق الثقوب الموجودة في عدة طبقات دفاعية في الوقت نفسه، يتمكن الخطر من عبور جميع الحواجز وينتهي الأمر بوقوع الحادث.
________________________________________
🔍 العناصر الأساسية للنموذج
1️⃣ الظروف الكامنة (Latent Conditions)
الوصف
هي نقاط ضعف تنظيمية أو إدارية أو تصميمية تكون موجودة داخل النظام لفترات طويلة دون أن يتم اكتشافها، وقد تصبح سبباً رئيسياً للحوادث عندما تتفاعل مع عوامل أخرى.
أمثلة
✅ تدريب غير كافٍ للعاملين.
✅ نقص الموارد أو العمالة.
✅ ضعف الإشراف والمتابعة.
✅ إجراءات عمل غير واضحة.
✅ برامج صيانة غير فعالة.
✅ تصميم غير آمن للمعدات أو بيئة العمل.
خصائصها
• غالباً غير مرئية للإدارة التشغيلية اليومية.
• قد تبقى سنوات دون أن تسبب حادثاً.
• تُنشأ عادة على مستوى الإدارة أو التصميم أو السياسات.
________________________________________
2️⃣ الإخفاقات النشطة (Active Failures)
الوصف
هي الأخطاء أو المخالفات التي تحدث عند نقطة التشغيل المباشرة ويظهر أثرها بشكل سريع أو فوري.
أمثلة
✅ عدم إحكام صامولة أو وصلة.
✅ تخطي خطوة مهمة من خطوات التشغيل.
✅ استخدام معدات بطريقة غير صحيحة.
✅ تجاهل إشارة تحذيرية.
✅ تشغيل معدة دون التأكد من جاهزيتها.
خصائصها
• تحدث في الخطوط الأمامية للعمل.
• نتائجها عادة فورية وقابلة للملاحظة.
• غالباً ما تكون آخر حلقة قبل وقوع الحادث.
________________________________________
🛡️ طبقات الدفاع النموذجية
قد تشمل طبقات الحماية ما يلي:
1. السياسات والإجراءات.
2. التدريب والتأهيل.
3. الإشراف والرقابة.
4. أنظمة الحماية الهندسية.
5. الصيانة الوقائية.
6. أجهزة الإنذار والكشف.
7. معدات الوقاية الشخصية.
8. المراجعة والتدقيق.
كل طبقة تحتوي على نقاط قوة ونقاط ضعف، ولذلك لا يمكن الاعتماد على طبقة واحدة فقط.
________________________________________
🔎 أسئلة المحقق عند استخدام النموذج
بدلاً من السؤال:
❌ من ارتكب الخطأ؟
يتم طرح الأسئلة التالية:
✅ ماذا حدث؟
✅ كيف حدث؟
✅ ما الذي جعل الخطأ ممكناً؟
✅ ما الحواجز التي كانت موجودة؟
✅ أي الحواجز فشل؟
✅ أي الحواجز كان يجب أن يوقف الخطر؟
✅ لماذا لم تكتشف المنظمة المشكلة مبكراً؟
✅ ما الظروف الكامنة التي ساهمت في الحادث؟
✅ كيف نمنع تكرار هذا المسار مستقبلاً؟
________________________________________
📊 مثال تطبيقي
حادث سقوط جسم من ارتفاع
الإخفاق النشط:
• العامل لم يثبت الأداة بشكل صحيح.
الظروف الكامنة:
• تدريب غير كافٍ.
• غياب التفتيش الميداني.
• عدم وجود إجراء واضح لتأمين الأدوات.
• ضغط إنتاج لإنهاء العمل بسرعة.
النتيجة
توافقت الثغرات في جميع الطبقات الدفاعية، فمرت المخاطر إلى الحادث.
________________________________________
💡 ما الذي يميز هذا النموذج؟
• ينقل التركيز من لوم الأفراد إلى تحسين الأنظمة.
• يساعد على كشف الأسباب الجذرية الحقيقية.
• يدعم ثقافة التعلم والتحسين المستمر.
• يُستخدم في:
o التحقيق في الحوادث.
o إدارة المخاطر.
o أنظمة السلامة والصحة المهنية.
o الطيران.
o الرعاية الصحية.
o النفط والغاز.
o الصناعة والطاقة.
________________________________________
👨🏫 خلاصة المحقق
لا تسأل فقط:
"من أخطأ؟"
بل اسأل:
"كيف سمح النظام بحدوث الخطأ؟"
✅ معاقبة الفرد وحدها لا تمنع تكرار الحادث.
✅ معالجة الظروف الكامنة تمنع تكرار نفس المسار الحادثي.
✅ تقوية الحواجز الدفاعية تقلل احتمالية وصول الخطر إلى مرحلة الضرر.
✅ المساءلة العادلة مطلوبة، ولكن الوقاية الحقيقية تبدأ من إصلاح النظام.
________________________________________
الرسالة الذهبية
الحوادث ليست نتيجة خطأ فردي واحد... بل نتيجة سلسلة من الثغرات التي سمحت للخطر بالمرور عبر جميع طبقات الدفاع.
Tamer Abdullah Sharaki
Accident Investigation Expert
Member of: NFPA | IAEM | IMarEST
