الوصول إلى السبب الجذري
المفهوم: السبب الجذري هو مفتاح الوقاية المستقبلية.
استخدم تقنية «لماذا؟»اسأل:لماذا حدث الحادث؟
لماذا حدث هذا السبب؟
لماذا استمر حتى وقع الحادث؟
كرر السؤال حتى تصل إلى أصل المشكلة.
توجيه: تحقّق من كل إجابة بالأدلة؛ وقد توجد أسباب جذرية متعددة.
مثال توضيحي - افتراضي انفجار خط الأنابيب.
⬅️ (لماذا؟)لوجود تآكل شديد.
⬅️ (لماذا؟)لعدم تنفيذ برنامج الفحص.
⬅️ (لماذا؟)لعدم وجود نظام متابعة فعال.
الظهور الحقيقي للسبب الجذريهنا بدأ الظهور الحقيقي للسبب الجذري.
تنويه: يظل هذا استنتاجًا أوليا إلى أن تدعمه الأدلة ويُختبر مقابل التفسيرات البديلة.
Tamer Abdullah Sharaki
Professional Security Consultant – PSC
Accident Investigation Expert
Member of: NFPA | IAEM | IMarEST
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق