تحليل التغيّر | Change Analysis
ما الذي اختلف قبل وقوع الحادث؟
القاعدة: قارن الحالة المرجعية بظروف الحادث، وحدد الفروق التي قد تساعد على تفسير ما حدث.
تنبيه: الاستقرار السابق وحده لا يثبت أن الحالة المرجعية كانت آمنة.
المقارنة بين الحالة المرجعية وظروف الحادث:الحالة المرجعية (Baseline):ماذا تضم؟
إجراءات التشغيل، سجلات الصيانة، بيانات التشغيل.
السؤال الأساسي: كيف كان النظام يعمل؟
(سجلات وإجراءات وظروف تشغيل موثقة).
ظروف الحادث (Incident Conditions):ماذا تضم؟
سجل الحادث والوقائع المثبتة.
السؤال الأساسي: ما الذي كان مختلفاً؟
(وقائع مثبتة بالسجلات والمعاينة والمقابلات).
الخطوات الرئيسية للتحليل:ما الذي تغيّر؟المواد، والمعدات، والإعدادات، والإجراءات، والأفراد، وظروف التشغيل.
افحص أيضاً التدهور التدريجي والتغييرات المؤقتة.
متى وأين وكيف حدث التغيّر؟
حدد توقيت التغيير ونطاقه والغرض منه والجهات المسؤولة عنه.
راجع السجلات وإفادات المعنيين دون افتراض إخفاء متعمد.
تحليل التغيّر | Change Analysis
هل خضعت مخاطره للتقييم؟
هل جرى تقييم المخاطر واعتماد التغيير وتحديث الوثائق وتدريب المعنيين؟ راجع سجل إدارة التغيير (MOC) والتحقق من الجاهزية قبل التشغيل.
قاعدة الاكتشاف والتقييم:الاختلاف وحده لا يثبت السببية.
اختبر دور التغيير في الحادث، وافحص التفسيرات البديلة والظروف المصاحبة.
مقارنة مفاهيمية:تحليل التغيّر (Change Analysis): يكشف الفروق ويفحص دورها في الحادث.
إدارة التغيير (MOC): تضبط مخاطر التغيير قبل تنفيذه وتشغيله.
فترة التحليل والأدلة:حدد فترة التحليل بحسب الأدلة: فقد يبدأ التغيير قبل أيام أو أشهر، وليس خلال آخر 24 ساعة فقط.
خلاصة المحقق:لا تكتفي بتحديد ما تغير؛ ابحث عن الدليل الذي يوضح أثره. قارن الوقائع، ووثّق الأدلة، واختبر العلاقة السببية قبل اعتماد الاستنتاج.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق